Cómo solucionar una hiperglucemia con cetosis si se usa bomba de insulina

Es frecuente ver que personas que tienen diabetes tipo 1 y siguen una terapia con bomba de insulina intentan solucionar una hiperglucemia administrándose muchos bolus correctores, sin determinar cetonas.

Los pacientes en terapia con bomba de insulina utilizan solo insulina de acción rápida, por lo que una interrupción o bloqueo en la infusión de insulina puede desarrollar una situación de cetosis y cetoacidosis de forma rápida.

Sigue leyendo para recordar cómo debe ser el manejo de la hiperglucemia en pacientes en terapia con bomba de insulina, cómo se debe actuar ante las cetonas positivas y por qué es importante pinchar con bolígrafo.

¿Qué tener en cuenta en caso de hiperglucemia?

Por múltiples causas, podemos encontrar valores de glucosa por encima de 250 mg/dl. Si esto ocurre, la mayoría de las personas administran un bolus corrector, utilizando el bolus ayuda de la bomba de insulina, y, una hora más tarde, vigilan que el control de glucosa vaya descendiendo.

Sin embargo, si el valor de glucosa se mantiene por encima de 250 mg/dl después de administrar el bolus corrector, es muy importante determinar el valor de cetonas en sangre u orina.

Las cetonas o cuerpos cetónicos son compuestos ácidos que produce el organismo cuando falta insulina, como resultado de quemar grasas en lugar de glucosa para conseguir la energía que necesitan las células del organismo. Por ello, en caso de presentar valores de glucosa por encima de 250 mg/dl de forma mantenida se deben determinar las cetonas.

¿Qué hacer si las cetonas son positivas?

En el caso de hiperglucemia mantenida con cetonas positivas (cetosis), existe el riesgo de sufrir una descompensación de la diabetes y presentar una cetoacidosis.

En la siguiente tabla se muestra una clasificación de la gravedad de la cetosis en función de los valores de cetonas en sangre y orina.

Si las cetonas son positivas, lo más importante es:

1. Administrar una dosis extra de la insulina rápida que usa el niño o niña, vía subcutánea con bolígrafo o jeringa de insulina, para asegurar la administración de insulina, aunque no vaya a comer o no le toque un bolus de insulina en ese momento.
2. No se debe administrar la dosis extra de insulina rápida mediante la bomba de insulina. La causa de la cetosis puede ser un inadecuado funcionamiento del sistema de infusión continua de insulina por una obstrucción de la cánula o del catéter, y la cetosis requiere que se actúe rápidamente.

¿Cómo calcular las dosis de insulina que se deben administrar?

En casos de hiperglucemia con cetosis, siempre que el estado general del niño o la niña sea bueno, se puede mantener el manejo en casa.

Para saber la dosis de insulina rápida que se debe administrar, utilizaremos el siguiente cuadro:

*DTD: dosis total diaria (cantidad de insulina en forma de basal y bolus que se administra el paciente al día).

Un ejemplo

Imaginemos que el niño o niña tiene una glucemia de 420 mg/dl con una cetonemia de 1,6 mmol/L o cetonuria +++ y que la dosis total de insulina diaria es de aproximadamente 20 unidades (el promedio de la dosis total diaria se obtiene en la bomba de insulina y en los informes de las descargas).

Pasos a seguir:

1. Para corregir la cetosis se debe administrar al niño o niña una dosis extra de insulina rápida que corresponda al 20 % de la dosis total diaria: 20 unidades de insulina (UI) x 0’2  = 4 UI de la insulina rápida que use, vía subcutánea.
2. Mantener reposo, no realizar actividad física una vez administrada la dosis extra de insulina rápida (con bolígrafo de insulina).
3. Realizar un control de glucosa y cetonemia cada 2 horas:
   • Si persiste con cetonas positivas o la glucemia no está descendiendo, se debe administrar una nueva dosis extra de insulina rápida, calculándola como hemos hecho anteriormente, hasta que las cetonas sean negativas.
   • Hay que tener en cuenta que las cetonas en sangre descienden rápidamente, pero en orina pueden tardar en hacerlo.
4. Ingerir líquidos con frecuencia. Es muy importante mantener una adecuada hidratación:
   • Si los niveles de glucosa se mantienen por encima de o igual a 180 mg/dl, ingerir líquidos sin azúcar (agua, infusiones, caldos desgrasados), fraccionados cada 15 o 30 minutos.
   • Si los niveles de glucosa están por debajo de 180 mg/dl, se debe considerar ingerir líquidos que contengan azúcares (zumos de frutas, suero oral o bebidas gaseosas que deben removerse antes de ingerir para disminuir las burbujas del gas), de forma fraccionada, en pequeñas cantidades junto con el bolus (corrector + preingesta).
5. Una vez que las cetonas hayan desaparecido, es necesario:
   • Revisar y cambiar la zona de inyección.
   • Cambiar el catéter, rellenar el reservorio con insulina y verificar que la bomba esté funcionando.
   • Realizar un control de glucosa una o dos horas después de reiniciar la bomba de insulina.

El uso de un sistema de monitorización continua de glucosa ofrece información que ayuda a conocer la tendencia de los niveles de glucosa. Sin embargo, la situación de cetosis necesita de una actuación que dependerá de los niveles de glucemia capilar y determinación de cetonas.

Situaciones en las que pueden aparecer cetonas por hiperglucemia mantenida

1. Enfermedad: si el niño o niña con diabetes presenta una infección y fiebre, esta situación aumenta las necesidades de insulina y existe el riesgo de que presente hiperglucemia mantenida y/o cetosis. Para evitar una descompensación, en este caso habría que ajustar la tasa basal:
   • Si la temperatura está entre 38° y 39 °C, se sugiere aumentar la basal un 20–30 %.
   • Si la temperatura es superior a 39°, se podría necesitar un aumento de la basal entre 50 y 80 %, durante el tiempo que sea necesario, además de ajustar la dosis del bolus.
2. Problemas de funcionamiento de la bomba de insulina.
3. Obstrucción del catéter.
4. Cambio de catéter: la descompensación ocurre con más frecuencia inmediatamente tras el cambio de catéter o a partir del tercer día. Se sugiere realizar el cambio en un momento del día en el que se pueda realizar un control de glucosa para verificar el funcionamiento del catéter.  
5. Omisión de bolus: verificar el adecuado uso de la bomba de insulina, administrando el bolus de las comidas y bolus correctores según el valor de glucosa. Habrá que valorar frecuentemente también la descarga de datos de la bomba de insulina.

Material que debe estar siempre disponible en casa

1. Insulina de acción rápida.
2. Insulina de acción lenta.
3. Tiras reactivas para determinar la glucemia capilar.
4. Tiras para cetonemia capilar y/o cetonuria.
5. Agujas para bolígrafos o jeringas de insulina.

Si el estado general del niño o niña empeora, hay vómitos repetidos que imposibilitan la tolerancia oral o no se consigue disminuir los niveles de cetonas a pesar de haber administrado la dosis extra de insulina rápida, es importante acudir a un servicio de urgencias.