Com solucionar una hiperglucèmia amb cetosi si es fa servir bomba d'insulina

És freqüent veure que persones que tenen diabetis tipus 1 i segueixen una teràpia amb bomba d'insulina intenten solucionar una hiperglucèmia administrant-se molts bolus correctors, sense determinar cetones.

Els pacients en teràpia amb bomba d'insulina utilitzen només insulina d'acció ràpida, per la qual cosa una interrupció o bloqueig en la infusió d'insulina pot portar ràpidament a una situació de cetosi i cetoacidosi.

Segueix llegint per tal de recordar com ha de ser el maneig de la hiperglucèmia en pacients en teràpia amb bomba d'insulina, com cal actuar davant les cetones positives i perquè és important punxar amb bolígraf.

Què cal tenir en compte en cas d'hiperglucèmia?

Per múltiples causes, podem trobar valors de glucosa per sobre de 250 mg/dl. Si passa això, la majoria de les persones administren un bolus corrector, utilitzant el bolus ajuda de la bomba d'insulina, i, una hora més tard, vigilen que el control de glucosa descendeixi.

No obstant això, si el valor de glucosa es manté per sobre de 250 mg/dl després d'administrar el bolus corrector, és molt important determinar el valor de cetones en sang o orina.

Les cetones o cossos cetònics són compostos àcids que produeix l'organisme quan li manca insulina, com a resultat de cremar greixos en lloc de glucosa per aconseguir l'energia que necessiten les cèl·lules de l'organisme. Per això, si es presenten valors de glucosa per sobre de 250 mg/dl de forma mantinguda, s'han de determinar les cetones.

Què cal fer si les cetones són positives?

En el cas d'hiperglucèmia mantinguda amb cetones positives (cetosi), existeix el risc de patir una descompensació de la diabetis i presentar una cetoacidosi. 

En la taula següent hi ha una classificació de la gravetat de la cetosi en funció dels valors de cetones en sang i orina.

Si les cetones són positives, el més important és:

1. Administrar una dosi extra de la insulina ràpida que fa servir el nen o nena, via subcutània amb bolígraf o xeringa d'insulina, per assegurar l'administració d'insulina, encara que no hagi de menjar o no li toqui un bolus d'insulina en aquell moment.
2. No s'ha d'administrar la dosi extra d'insulina ràpida mitjançant la bomba d'insulina. La causa de la cetosi pot ser un funcionament inadequat del sistema d'infusió contínua d'insulina per una obstrucció de la cànula o del catèter, i la cetosi demana que s'actuï ràpidament.

Com s'han de calcular les dosis d'insulina que s'han d'administrar?

En casos d'hiperglucèmia amb cetosi, sempre que l'estat general del nen o la nena sigui bo, es pot mantenir el maneig a casa.

Per saber la dosi d'insulina ràpida que s'ha d'administrar, utilitzarem aquest quadre:

*DTD: dosi total diària (quantitat d'insulina en forma de basal i bolus que s'administra el pacient al dia).

Un exemple

Imaginem que el nen o nena té una glucèmia de 420 mg/dl amb una cetonèmia d'1,6 mmol/L o cetonúria +++ i que la dosi total d'insulina diària és d'aproximadament 20 unitats (la mitjana de la dosi total diària s'obté en la bomba d'insulina i en els informes de les descàrregues).

Passos que cal seguir:

1. Per corregir la cetosi cal administrar al nen o nena una dosi extra d'insulina ràpida que correspongui al 20 % de la dosi total diària: 20 unitats d'insulina (UI) x 0’2  = 4 UI de la insulina ràpida que faci servir, via subcutània.
2. Fer repòs, no realitzar activitat física una vegada administrada la dosi extra d'insulina ràpida (amb bolígraf d'insulina).
3. Realitzar un control de glucosa i cetonèmia cada 2 hores:
   • Si persisteix amb cetones positives o la glucèmia no està descendint, cal administrar una nova dosi extra d'insulina ràpida, calculant-la com ho hem fet abans, fins que les cetones siguin negatives.
   • Cal tenir en compte que les cetones en sang descendeixen ràpidament, però en orina poden trigar a fer-ho.
4. Ingerir líquids amb freqüència. És molt important mantenir una hidratació adequada:
   • Si els nivells de glucosa es mantenen per sobre de o igual a 180 mg/dl, ingerir líquids sense sucre (aigua, infusions, brous desgreixats), fraccionats cada 15 o 30 minuts.
   • Si els nivells de glucosa estan per sota de 180 mg/dl, cal considerar ingerir líquids que continguin sucres (sucs de fruites, sèrum oral o begudes gasoses que s'han de remoure abans d'ingerir per disminuir les bombolles del gas), de forma fraccionada, en petites quantitats juntament amb el bolus (corrector + preingesta).
5. Una vegada que les cetones hagin desaparegut, és necessari:
   • Revisar i canviar la zona d'injecció.
   • Canviar el catèter, emplenar el reservori amb insulina i verificar que la bomba estigui funcionant.
   • Realitzar un control de glucosa una o dues hores després de reiniciar la bomba d'insulina.

L'ús d'un sistema de monitoratge continu de glucosa ofereix informació que ajuda a conèixer la tendència dels nivells de glucosa. No obstant això, la situació de cetosi demana una actuació que dependrà dels nivells de glucèmia capil·lar i determinació de cetones.

Situacions en les quals poden aparèixer cetones per hiperglucèmia mantinguda

1. Malaltia: si el nen o nena amb diabetis presenta una infecció i febre, aquesta situació augmenta les necessitats d'insulina i existeix el risc que presenti hiperglucèmia mantinguda i/o cetosi. Per evitar una descompensació, en aquest cas caldria ajustar la taxa basal:
   • Si la temperatura està entre 38° i 39 °C, se suggereix augmentar la basal un 20–30 %.
   • Si la temperatura és superior a 39°, podria ser necessari un augment de la basal entre 50 i 80 %, durant el temps que sigui necessari, a més d'ajustar la dosi del bolus.
2. Problemes de funcionament de la bomba d'insulina.
3. Obstrucció del catèter.
4. Canvi de catèter: la descompensació succeeix amb més freqüència immediatament després del canvi de catèter o a partir del tercer dia. Se suggereix realitzar el canvi en un moment del dia en què es pugui realitzar un control de glucosa per verificar el funcionament del catèter.  
5. Omissió de bolus: verificar l'ús adequat de la bomba d'insulina, administrant el bolus dels àpats i bolus correctors segons el valor de glucosa. També caldrà valorar amb freqüència la descàrrega de dades de al bomba d'insulina.

Material que ha d'haver-hi sempre disponible a casa

1. Insulina d'acció ràpida.
2. Insulina d'acció lenta.
3. Tires reactives per determinar la glucèmia capil·lar.
4. Tires per cetonèmia capil·lar i/o cetonúria.
5. Agulles per a bolígrafs o xeringues d'insulina.

Si l'estat general del nen o nena empitjora, hi ha vòmits repetits que impossibiliten la tolerància oral o no s'aconsegueix disminuir els nivells de cetones malgrat haver administrat la dosi extra d'insulina ràpida, és important acudir a un servei d'urgències.