Mesures per a controlar la diabetis tipus 1 quan hi ha hiperglucèmia i cetosi

Quan un nen amb diabetis tipus 1 es posa malalt, és a dir, contreu una malaltia intercurrent, els seus valors de glucosa es poden veure afectats. Durant els dies que duri la malaltia cal estar atents als valors de glucosa i saber actuar per evitar una descompensació metabòlica, que es pot presentar com hiperglucèmia amb cetones positives, deshidratació o hipoglucèmia.

En aquest consell ens centrarem en explicar com actuar en els casos d'hiperglucèmia amb cetones positives o cetosi.

Què són les cetones?

Les cetones o cossos cetònics són compostos àcids que produeix l'organisme quan falta insulina o quan es realitza un dejuni prolongat, com a resultat de cremar greixos enlloc de glucosa per aconseguir l'energia que necessiten les cèl·lules.

En cas de presentar valors de glucosa per sobre de 250 mg/dl de forma mantinguda, es recomana realitzar dues senzilles proves d'autoanàlisi per determinar si existeixen cetones en l'orina o en la sang:

• Determinació de cetones en l'orina o cetonúria: es basa en el mesurament qualitatiu d'un cos cetònic, denominat acetoacetat. És un mètode senzill que consisteix a submergir una tira reactiva en l'orina durant aproximadament 1 minut. Si la tira reactiva canvia de color indica la presència de cetones en l'orina.
• Determinació de cetones en sang o cetonèmia: es basa en el mesurament quantitatiu d'un cos cetònic, denominat beta-hidroxibutirat. Es realitza igual que un control de glucosa, però utilitzant un glucòmetre específic per a això.

Els nivells elevats de cetones contribueixen a causar nàusees i vòmits i això, al mateix temps, pot fer que el nen ingereixi menys aliments i líquids. Per això, és important examinar si hi ha cetones positives quan el nen presenta valors de glucosa en sang per sobre de 250 mg/dl juntament amb dolor abdominal, nàusees o vòmits.

Set mesures bàsiques per al control de la diabetis tipus 1 durant els dies de malaltia

És indispensable conèixer aquestes set mesures bàsiques per tenir cura adequadament dels nens amb diabetis tipus 1 durant els dies de malaltia:

1. Realitzar controls de glucèmia freqüentment, generalment cada dues hores.
2. Determinar si hi ha cetones en l'orina (cetonúria) o, preferiblement, a la sang (si es disposa de cetonèmia capil·lar).
3. No deixar d'administrar la insulina.
4. Ajustar la dosi d'insulina en funció de la glucèmia i la presència de cetones.
5. Mantenir una adequada hidratació.
6. Mantenir una aportació mínima d'hidrats de carboni.
7. Controlar i tractar la infecció o malaltia intercurrent.

Com actuar davant hiperglucèmia amb cetosi?

En cas de presentar valors de glucosa per sobre de 250 mg/dl de forma mantinguda, i determinar la presència de cetones en orina o sang, s'han de seguir les següents indicacions:

• Repòs:
  • No realitzar activitat física.
• Controlar la glucèmia i les cetones:
  • S'ha de realitzar un monitoratge més estreta de la glucèmia i les cetones, és a dir, cada dues o tres hores (fins i tot durant la nit), fins que les cetones siguin negatives.
• Hidratació:
  • Mantenir una adequada hidratació: beure aigua, infusions (sense sucres), brous desgreixats, cada 15 o 30 minuts.
  • Si els nivells de glucèmia capil·lar descendeixen per sota de 180 mg/dl, s'ha de valorar proporcionar al nen begudes que continguin sucres, de forma fraccionada: sucs de fruites, sèrum oral o begudes gasoses que s'han de remenar abans d'ingerir-les per disminuir les bombolles del gas.
• Ingesta d'aliments:
  • En cas de nàusees o vòmits, es recomana donar de beure al nen aigua o sèrum oral en petites quantitats.
  • Quant millori la sensació de nàusees s'aconsella tornar a introduir progressivament l'alimentació per via oral.
  • En cas de tolerar els aliments ingerits adequadament, millorar els nivells de glucosa i obtenir nivells de cetones negatius, el nen ha d'ingerir aliments que continguin hidrats de carboni d'absorció lenta i aliments baixos en greix, preferiblement bullits i de forma fraccionada (llet i iogurts desnatats, puré de verdures, brou desgreixat, pollastre o peix a la planxa, pa, galetes salades i arròs).
• Insulina:
  • L'administració d'insulina és prioritària en casos d'hiperglucèmia i cetosi, perquè l'organisme necessita més dosi d'insulina. Per tant, és imprescindible mantenir l'administració de la insulina lenta, a més d'augmentar la dosi d'insulina ràpida segons el valor de glucosa i la presència de cetones.
  • Administrar la insulina ràpida cada dues o tres hores segons els controls de glucèmia capil·lar.
  • Tenir en compte que han de transcórrer un mínim de dues hores entre les dosis d'insulina ràpida: Insulina lispro (Humalog®), aspàrtica (Novorapid®) o glulisina (Apidra®).

Com calcular la dosi d'insulina?

En casos d'hiperglucèmia amb cetosi, sempre que l'estat general del nen sigui bo, podem mantenir el control a casa. No obstant això, si el nen es troba en mal estat o bé té vòmits repetits, que impedeixen hidratació o la presa d'hidrats per via oral, haurem d'acudir a un centre hospitalari.

Com s'ha explicat prèviament, la hiperglucèmia amb cetosi es deu a la manca d'insulina. Per això, quan la detectem, hem d'administrar una dosi extra d'insulina ràpida, tot i que el nen no vagi a menjar o no li toqui una dosi d'insulina a aquella hora.

Per saber la dosi d'insulina ràpida que s'ha d'administrar, utilitzarem el següent quadre:

*DTD = Dosi Total Diària (dosi total d'insulina lenta i ràpida que s'administra el pacient de forma habitual en un dia).

Adaptat d'ISPAD Sick Day Guidelines 2018

Un exemple

Imaginem que el nen té una glucèmia de 420 mg/dl amb una cetonúria +++, o cetonèmia de 1,6 nmol/L i que la seva pauta d'insulina és la següent:

• Insulina lenta: 8 unitats d'insulina (UI) al dia.
• Insulina ràpida: De 4 UI, Co 3 UI, Me 2 UI, Ce 3 UI.
• Dosi total diària d'insulina: 20 UI.

Passos a seguir:

1. Per corregir la cetosi, hem d'administrar al nen una dosi d'insulina ràpida que correspongui al 20% de la dosi diària total: 20 UI X 0'2 = 4UI de la insulina ràpida que faci servir.
2. En dues hores, és important repetir la glucèmia i valorar de nou les cetones.
   • Si persisteix amb cetones elevades o la glucèmia no està descendint, s'ha d'administrar una nova dosi extra d'insulina ràpida, calculant-la com ho hem fet anteriorment. Cal tenir en compte, que les cetones en sang baixen o es fan negatives ràpidament, però en orina poden trigar a fer-ho.
   • Si en aquest procés la glucèmia està baixant, el nen té gana i bona tolerància oral, podem oferir-li mitja o una ració d'hidrats de carboni d'absorció lenta (per exemple, un iogurt desnatat) coincidint amb una dosi extra d'insulina ràpida.
3. Realitzar controls de glucèmia i cetones cada dues hores i administrar la dosi extra d'insulina si cal, en un interval de dos a quatre hores.
4. Posteriorment, si la glucèmia està descendint i els nivells de cetones disminueixen fins a ser negatives, es pot fer una ingesta suau amb pocs greixos (sopa desgreixada, peix o pollastre a la planxa, pa torrat amb pernil dolç,...). S'haurà administrar una dosi d'insulina ràpida segons les racions que vagi a dinar i afegint-li el suplement d'insulina segons el valor de glucèmia i cetones que tingui.

Si l'estat general del nen empitjora, hi ha vòmits repetits que impossibiliten la tolerància oral o no s'aconsegueix disminuir els nivells de cetones tot i haver administrat dosi extra d'insulina ràpida, és important acudir a un Servei d'Urgències.

Foto principal: Leo Wieling a Unsplash.