​Medidas para manejar la diabetes tipo 1 cuando hay hiperglucemia y cetosis

Cuando un niño con diabetes tipo 1 se pone enfermo, es decir, contrae una enfermedad intercurrente, sus valores de glucosa pueden verse afectados. Durante los días que dure la enfermedad hay que estar atentos a los valores de glucosa y saber actuar para evitar una descompensación metabólica, que se puede presentar como hiperglucemia con cetonas positivas, deshidratación o hipoglucemia.

En este consejo nos centraremos en explicar cómo actuar en los casos de hiperglucemia con cetonas positivas o cetosis.

¿Qué son las cetonas?

Las cetonas o cuerpos cetónicos son compuestos ácidos que produce el organismo cuando falta insulina o cuando se realiza un ayuno prolongado, como resultado de quemar grasas en lugar de glucosa para conseguir la energía que necesitan las células.

En caso de presentar valores de glucosa por encima de 250 mg/dl de forma mantenida, se recomienda realizar dos sencillas pruebas de autoanálisis para determinar si existen cetonas en la orina o en la sangre:

• Determinación de cetonas en la orina o cetonuria: se basa en la medición cualitativa de un cuerpo cetónico, denominado acetoacetato. Es un método sencillo que consiste en sumergir una tira reactiva en la orina durante aproximadamente 1 minuto. Si la tira reactiva cambia de color indica la presencia de cetonas en la orina.
• Determinación de cetonas en sangre o cetonemia: se basa en la medición cuantitativa de un cuerpo cetónico, denominado beta-hidroxibutirato. Se realiza igual que un control de glucosa, pero utilizando un glucómetro específico para ello.

Los niveles elevados de cetonas contribuyen a causar náuseas y vómitos y esto, a su vez, puede hacer que el niño ingiera menos alimentos y líquidos. Por ello, es importante examinar si hay cetonas posotovas cuando el niño presenta valores de glucosa en sangre por encima de 250 mg/dl junto con dolor abdominal, náuseas o vómitos.

Siete medidas básicas para el manejo de la diabetes tipo 1 durante los días de enfermedad

Es indispensable conocer estas siete medidas básicas para cuidar adecuadamente a los niños con diabetes tipo 1 durante los días de enfermedad:

1. Realizar controles de glucemia frecuentemente, generalmente cada dos horas.
2. Determinar si hay cetonas en la orina (cetonuria) o preferiblemente en la sangre si se dispone de cetonemia capilar.
3. No dejar de administrar la insulina.
4. Ajustar la dosis de insulina en función de la glucemia y la presencia de cetonas.
5. Mantener una adecuada hidratación.
6. Mantener un aporte mínimo de hidratos de carbono.
7. Controlar y tratar la infección o enfermedad intercurrente.

¿Cómo actuar ante hiperglucemia con cetosis?

En caso de presentar valores de glucosa por encima de 250 mg/dl de forma mantenida, y determinar la presencia de cetonas en orina o sangre, se deben seguir las siguientes indicaciones:

• Reposo:
  • ​No realizar actividad física.
• Control de glucemia y cetonas:
  • Se debe realizar una monitorización más estrecha de la glucemia y las cetonas, es decir, cada dos o tres horas (incluso durante la noche), hasta que las cetonas sean negativas.
• Hidratación:
  • Mantener una adecuada hidratación: beber agua, infusiones (sin azúcares), caldos desgrasados, cada 15 o 30 minutos.
  • Si los niveles de glucemia capilar descienden por debajo de 180 mg/dl, se debe considerar proporcionar al niño bebidas que contengan azúcares, de forma fraccionada: zumos de frutas, suero oral o bebidas gaseosas que deben removerse antes de ingerir para disminuir las burbujas del gas.
• Ingesta de alimentos:
  • En caso de náuseas o vómitos, se recomienda dar de beber al niño agua o suero oral en pequeñas cantidades.
  • En cuanto mejore la sensación de náuseas es aconsejable reintroducir progresivamente la alimentación por vía oral.
  • En caso de tolerar adecuadamente los alimentos ingeridos, mejorar los niveles de glucosa y obtener niveles de cetonas negativos, el niño debe ingerir alimentos que contengan hidratos de carbono de absorción lenta y alimentos bajos en grasa, preferiblemente hervidos y de forma fraccionada (leche y yogures desnatados, puré de verduras, caldo desgrasado, pollo o pescado a la plancha, pan, galletas saladas y arroz).
• Insulina:
  • La administración de insulina es prioritaria en casos de hiperglucemia y cetosis, porque el organismo necesita más dosis de insulina. Por lo que es imprescindible mantener la administración de la insulina lenta, además del aumento de dosis de insulina rápida según el valor de glucosa y la presencia de cetonas.
  • Administrar la insulina rápida cada dos o tres horas según los controles de glucemia capilar.
  • Tener en cuenta que deben transcurrir un mínimo de dos  horas entre las dosis de insulina rápida: Insulina Lispro (Humalog®), aspártica (Novorapid®) o glulisina (Apidra®).

¿Cómo calcular la dosis de insulina?

En casos de hiperglucemia con cetosis, siempre que el estado general del niño sea bueno, podemos mantener el manejo en casa. Sin embargo, si el niño se encuentra en mal estado o bien tiene vómitos repetidos, que impiden hidratación o la toma de hidratos por vía oral, deberemos acudir a un centro hospitalario.

Como se ha explicado previamente, la hiperglucemia con cetosis se debe a la falta de insulina. Por ello, cuando la detectamos, debemos administrar una dosis extra de insulina rápida, aunque el niño no vaya a comer o no le toque una dosis de insulina a aquella hora. 

Para saber la dosis de insulina rápida que se debe administrar, utilizaremos el siguiente cuadro:

*DTD = Dosis total diaria (dosis total de insulina lenta y rápida que se administre el paciente de forma habitual en un día).

Adaptado de ISPAD Sick Day Guidelines 2018

Un ejemplo

Imaginemos que el niño tiene una glucemia de 420 mg/dl con una cetonuria +++, o cetonemia de 1,6 nmol/L y que su pauta de insulina es la siguiente:

• Insulina lenta: 8 unidades de insulina (UI) al día.
• Insulina rápida: De 4 UI, Co 3 UI, Me 2 UI, Ce 3 UI.
• DTD (Dosis Total Diaria de insulina): 20 UI.

Pasos a seguir:

1. Para corregir la cetosis, debemos administrar al niño una dosis de insulina rápida que corresponda al 20% de la dosis diaria total: 20 UI X 0’2 = 4UI de la insulina rápida que use.
2. En dos horas, es importante repetir la glucemia y valorar de nuevo las cetonas.
   • Si persiste con cetonas elevadas o la glucemia no está descendiendo, se debe administrar una nueva dosis extra de insulina rápida, calculándola como hemos hecho anteriormente. Hay que tener en cuenta, que las cetonas en sangre descienden o se hacen negativas rápidamente, pero en orina pueden tardar en hacerlo.
   • Si en este proceso la glucemia está descendiendo, el niño tiene hambre y buena tolerancia oral, podemos ofrecerle media o un ración de hidratos de carbono de absorción lenta (por ejemplo, un yogur desnatado) coincidiendo con una dosis extra de insulina rápida.
3. Realizar controles de glucemia y cetonas cada dos horas y administrar la dosis extra de insulina si es necesario, en un intervalo de dos a cuatro horas.
4. Posteriormente, si la glucemia está descendiendo y los niveles de cetonas disminuyen hasta ser negativas, se puede hacer una ingesta suave con pocas grasas (sopa desgrasada, pescado o pollo a la plancha, pan tostado con jamón dulce,…). Deberá administrarse al niño una dosis de insulina rápida según las raciones que vaya a comer y añadiéndole el suplemento de insulina según el valor de glucemia y cetonas que tenga.

Si el estado general del niño empeora, hay vómitos repetidos que imposibilitan la tolerancia oral o no se consigue disminuir los niveles de cetonas a pesar de haber administrado dosis extra de insulina rápida, es importante acudir a un Servicio de Urgencias.